2017年5月24日6時(shí)41分，內(nèi)蒙古某某公司檢修部員工許某某在某某風(fēng)電場(chǎng)35kV五回線預(yù)試作業(yè)過(guò)程中，走錯(cuò)間隔，誤上運(yùn)行中的 35kV 四回線53號(hào)電桿，造成保護(hù)動(dòng)作線路跳閘，許某某觸電燒傷面積達(dá)二度 21%、三度 4%，構(gòu)成嚴(yán)重人身未遂事故，且事后內(nèi)蒙古某某公司隱瞞不報(bào)， 未向上級(jí)公司匯報(bào)相關(guān)情況。 

 

（注：全文進(jìn)行匿名處理，望大家理解！安全警鐘長(zhǎng)鳴！）

 

一、事件經(jīng)過(guò)

 

5月24日，內(nèi)蒙古某某公司進(jìn)行某某風(fēng)電場(chǎng)35kV五回線集電線路清掃預(yù)試工作。4時(shí)10分某某風(fēng)場(chǎng)吳某某、李某生成操作票布置安全措施，將五回線開(kāi)關(guān)3510轉(zhuǎn)檢修，合入3510-7地刀，將線路各風(fēng)機(jī)終端桿跌落保險(xiǎn)拉開(kāi)，在線路首桿處懸掛“在此工作”牌并懸掛地線，5月24日6時(shí)04分，發(fā)出電氣一種工作票。工作許可人李某，工作負(fù)責(zé)人王某某，工作班成員許某某（傷者）、田某某、曹某某、劉某某。工作負(fù)責(zé)人王某某在46號(hào)風(fēng)機(jī)處交代危險(xiǎn)點(diǎn)和控制措施，全體成員在工作票危險(xiǎn)點(diǎn)及控制措施票簽字確認(rèn)后，開(kāi)始五回線終端桿與箱變避雷器拆除工作；王某某安排分兩組工作，一組為田某某等3人從46號(hào)風(fēng)機(jī)開(kāi)始避雷器拆除工作，王某某口頭安排田某某為該組負(fù)責(zé)人，手持副票，另一組王某某和許某某從36號(hào)風(fēng)機(jī)開(kāi)始拆除工作。王某某和許某某完成五回線36號(hào)、37號(hào)風(fēng)機(jī)避雷器拆除工作時(shí)，由王某某首先去箱變處核對(duì)設(shè)備名稱和編號(hào)，確認(rèn)無(wú)誤后對(duì)桿塔和箱變驗(yàn)電，無(wú)電后開(kāi)工，王某某負(fù)責(zé)拆除箱變高壓側(cè)的避雷器，許某某負(fù)責(zé)拆除終端桿上的避雷器。6時(shí)29分左右，王某某和許某某準(zhǔn)備進(jìn)行5回線38號(hào)風(fēng)機(jī)終端桿與箱變避雷器拆除工作，由于緊鄰的35號(hào)風(fēng)機(jī)故障處于停機(jī)狀態(tài)，王某某等4人對(duì)風(fēng)機(jī)分布不熟悉，誤認(rèn)為停運(yùn)的35號(hào)風(fēng)機(jī)是38號(hào)風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備到風(fēng)機(jī)處進(jìn)行查看、核對(duì)。6時(shí)40分左右，王某某等4人到達(dá)35號(hào)風(fēng)機(jī)處，王某某、許某某2人先行下車，負(fù)責(zé)人王某某前往箱變核對(duì)設(shè)備名稱與編號(hào)，此時(shí)許某某在未核對(duì)設(shè)備編號(hào)，未對(duì)設(shè)備驗(yàn)電的情況下，直接爬上35號(hào)風(fēng)機(jī)桿塔（編號(hào)為四回線53號(hào)桿），跨坐在橫擔(dān)上，將安全帶掛在跌落保險(xiǎn)上口橫擔(dān)上，利用扳手準(zhǔn)備進(jìn)行避雷器接線拆除工作。工作中許某某左手與A相避雷器距離過(guò)近，造成A相避雷器帶電部分對(duì)許某某左手經(jīng)左臂外側(cè)、左側(cè)軀干外側(cè)，由臀部對(duì)橫擔(dān)處放電，許某某觸電后由于安全帶的作用以及雙腿跨坐在橫擔(dān)上，人身沒(méi)有墜落。某某35kV四回線電源開(kāi)關(guān)零序保護(hù)動(dòng)作跳閘，所帶10臺(tái)風(fēng)機(jī)被迫停運(yùn)。車內(nèi)的張某某、段某某首先發(fā)現(xiàn)許某某被電擊，在電桿下呼喊許某某無(wú)反應(yīng)，約20秒后許某某恢復(fù)意識(shí)，王某某利用驗(yàn)電器在跌落保險(xiǎn)處驗(yàn)電后確認(rèn)無(wú)電，但未與風(fēng)場(chǎng)聯(lián)系將35kV四回線電源開(kāi)關(guān)停電，3人將許某某從橫擔(dān)處救至地面。當(dāng)時(shí)許某某意識(shí)清醒，觀察許某某左手有輕微灼傷痕跡，解開(kāi)衣物發(fā)現(xiàn)上身有輕微灼傷痕跡。王某某立即將此事報(bào)告給檢修部負(fù)責(zé)組織預(yù)試工作的專工王某雷，王某雷約7時(shí)10分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)并安排司機(jī)將許某某送往距離風(fēng)電場(chǎng)最近的某某中心醫(yī)院診療。經(jīng)診斷，傷者左手、左肩胛有灼傷痕跡，生命體征正常；無(wú)生命危險(xiǎn)，暫住院觀查。9時(shí)30分左右，王某雷將現(xiàn)場(chǎng)情況及醫(yī)院初步診斷情況匯報(bào)檢修部主任劉某某，劉某某隨即告知總工程師江某某，9時(shí)40分左右總工程師將情況匯報(bào)總經(jīng)理。內(nèi)蒙古某某公司自認(rèn)為傷者為輕傷程度，未將該重大異常事件信息上報(bào)至上級(jí)公司。

 

二、原因分析

 

這是一起由于人員嚴(yán)重違反安規(guī)、違反兩票管理標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化不健全而造成的嚴(yán)重人身事故未遂事件，所幸由于作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)用品配備齊全，安全帶使用正確，才未造成更為嚴(yán)重的后果，事故原因分析如下:

 

（一）作業(yè)人員許某某違反《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》5.5.5條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.6.10條規(guī)定，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全措施，在未核對(duì)設(shè)備狀態(tài)、設(shè)備編號(hào)，未進(jìn)行驗(yàn)電，未經(jīng)工作監(jiān)護(hù)人同意的情況下，擅自開(kāi)始工作，誤登上運(yùn)行中的四回線53號(hào)桿，是造成此次事故的直接原因。

 

（二）工作負(fù)責(zé)人王某某違反《電力安規(guī)電力線路部分》5.5.2、5.5.4條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.3.8條規(guī)定，沒(méi)有認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任，對(duì)工作地點(diǎn)風(fēng)機(jī)分布情況不掌握，工作中負(fù)責(zé)核對(duì)設(shè)備編號(hào)、驗(yàn)電，且負(fù)責(zé)箱變避雷器的拆除工作，失去對(duì)工作的全程監(jiān)護(hù)作用，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)許某某擅自登塔作業(yè)的違章行為，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。

 

（三）內(nèi)蒙古某某公司未吸取烏沙山“1.16”人員誤操作事件教訓(xùn)。各風(fēng)機(jī)塔筒未噴涂風(fēng)機(jī)編號(hào)，各集電線路終端桿跌落保險(xiǎn)就地?zé)o設(shè)備名稱及編號(hào)，箱變及終端桿設(shè)備銘牌字跡模糊，不易辨認(rèn)，且終端桿名稱編號(hào)（四回線53號(hào)桿）與風(fēng)機(jī)編號(hào)無(wú)關(guān)聯(lián)，失去警示、提醒的作用，生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化管理有較大差距，是造成此次事故的間接原因。

 

（四）工作票中僅要求在首桿處懸掛“在此工作”標(biāo)識(shí)牌，在其他工作地點(diǎn)無(wú)防止檢修人員誤入間隔的警示牌，違反《電力安規(guī)電力線路部分》6.5條“在一經(jīng)合閘即可送電到工作地點(diǎn)的斷路器、隔離開(kāi)關(guān)及跌落式熔斷器的操作處，均應(yīng)懸掛禁止合閘、有人工作標(biāo)示牌”以及“工作地點(diǎn)或檢修設(shè)備上懸掛在此工作牌”的規(guī)定；工作票內(nèi)只填寫了風(fēng)機(jī)編號(hào)，而未填寫實(shí)際進(jìn)行工作的集電線路終端桿、箱變名稱、編號(hào)，不能直觀區(qū)分；標(biāo)準(zhǔn)票庫(kù)內(nèi)未見(jiàn)集電線路檢修標(biāo)準(zhǔn)票，工作票為工作前一天臨時(shí)編寫，無(wú)法保證安全措施的完整、準(zhǔn)確。兩票管理存在嚴(yán)重漏洞是造成此次事件的另一間接原因。

 

（五）本次工作是內(nèi)蒙古某某公司首次自行進(jìn)行線路預(yù)試工作，事前未進(jìn)行詳盡的檢修策劃，現(xiàn)場(chǎng)勘察、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，未制定作業(yè)指導(dǎo)書、未組織進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)；檢修人員精神狀態(tài)不足；開(kāi)工時(shí)工作負(fù)責(zé)人臨時(shí)變更作業(yè)方案；且自己參與拆除工作，失去對(duì)工作的全程監(jiān)護(hù)作用，反應(yīng)出檢修組織混亂，也是造成本次事件的間接原因。

 

三、暴露問(wèn)題

 

（一）此次事故暴露出的檢修作業(yè)中未落實(shí)工作負(fù)責(zé)人、工作班成員安全責(zé)任、未落實(shí)安全技術(shù)措施等問(wèn)題均是違反《安規(guī)》的違章行為。內(nèi)蒙古某某公司對(duì)違章檢查主要停留在靜態(tài)檢查、設(shè)備缺陷等方面，對(duì)兩票的執(zhí)行環(huán)節(jié)、作業(yè)人員的具體工作行為缺乏監(jiān)控，班組人員對(duì)違章行為視而不見(jiàn)，暴露出內(nèi)蒙古某某公司安全管理嚴(yán)不起來(lái)，違章管理敷衍了事，無(wú)形式、無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，抓小防大得不到落實(shí)。

 

（二）某某風(fēng)電場(chǎng)已投產(chǎn)7年，但各風(fēng)機(jī)塔筒均無(wú)編號(hào)，跌落保險(xiǎn)無(wú)編號(hào)；工作票工作地點(diǎn)不明確、標(biāo)識(shí)牌懸掛不齊全；反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱，為此次事故埋下隱患。

 

（三）該工作“危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施票”上明確了防觸電的控制措施，作業(yè)人員均在危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施票上簽字，但在實(shí)際工作中得不到落實(shí)，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司“班前會(huì)”流于形式，安全措施僅停留在紙面上，落不下去。

 

（四）內(nèi)蒙古某某公司對(duì)首次自行進(jìn)行集電線路預(yù)試工作的重視程度不足，未充分考慮自身安全管理、技術(shù)力量在承接線路檢修工作時(shí)的不足，未提前組織進(jìn)行《安規(guī)》及相關(guān)技能的學(xué)習(xí)，未提前勘察熟悉現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行針對(duì)性的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，在作業(yè)時(shí)間、人力安排、工作監(jiān)護(hù)等檢修管理方面均存在不同程度問(wèn)題。

 

（五）人員觸電后，王某某等三人施救時(shí)未與風(fēng)場(chǎng)聯(lián)系確認(rèn)措施，盲目施救，違反電力安全工作規(guī)程，反應(yīng)出日常應(yīng)急救援培訓(xùn)、演練存在較大差距，險(xiǎn)些造成多人觸電的重大事故。

 

（六）檢查王某某安規(guī)考試成績(jī)起伏較大，同樣試題在年度安規(guī)考試中正確，但在月度考試中答錯(cuò)；許某某2017年度安規(guī)考試成績(jī)93分，但4月份安規(guī)考試成績(jī)僅有80.5分。反應(yīng)出安規(guī)考試監(jiān)考不嚴(yán)格，有疑似抄襲的情況。4月份安規(guī)考試卷中試題“工作許可后，工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)向工作班成員交代工作內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，工作班成員（）后方可開(kāi)始工作”，許某某答案為“熟悉工作流程后”，而正確答案應(yīng)為“檢查好安全措施的布置后”。許某某所選答案與觸電時(shí)行為極其相似，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司日常安全培訓(xùn)態(tài)度不端正、不嚴(yán)肅，造成員工未形成“遵章守紀(jì)”的良好習(xí)慣。

 

（七）公司安全生產(chǎn)一號(hào)文明確要求要針對(duì)本企業(yè)特點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)程序和方法，根據(jù)不同階段工作重點(diǎn)，定期辨識(shí)并發(fā)布本企業(yè)存在的主要安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要制定、落實(shí)相應(yīng)的防范措施；企業(yè)、部門、班組應(yīng)分級(jí)制定《防止人身事故重點(diǎn)措施》和《崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡》。內(nèi)蒙古某某公司制定的防人身觸電措施中，主要針對(duì)升壓站、配電室設(shè)備，未涉及集電線路作業(yè)，防范人身事故措施存在漏洞；某某風(fēng)場(chǎng)制定的防范人身事故措施中，原則性要求過(guò)多、不具體，未針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況對(duì)安全措施進(jìn)行細(xì)化、分解；制定的崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡與崗位應(yīng)急處置卡相混淆，僅有事故發(fā)生后的處置措施，未結(jié)合崗位和具體風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的防范措施，內(nèi)蒙古某某公司落實(shí)公司要求大打折扣。

 

（八）檢查5月25日安全日活動(dòng)記錄中，各班組未對(duì)防觸電措施進(jìn)行明確要求，事故教訓(xùn)不能及時(shí)吸取；抽查部分作業(yè)人員對(duì)江西玉華山“4.7”事件不了解，安全活動(dòng)日中未組織對(duì)此次事件進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)；部分員工對(duì)“3.10”、“1.20”等人身事故通報(bào)內(nèi)容不掌握。反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司班組安全日活動(dòng)有死角。

 

（九）事件發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)值班人員未吸取“1.20”事故教訓(xùn)，未在第一時(shí)間將現(xiàn)場(chǎng)情況向內(nèi)蒙古某某公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，險(xiǎn)些延誤人員的救治；2017年3月28日，上級(jí)公司專門下發(fā)通知，要求企業(yè)發(fā)生未遂及以上人身事故后，必須上報(bào)。內(nèi)蒙古某某公司沒(méi)有按照上級(jí)公司要求的時(shí)間、內(nèi)容上報(bào)，隱瞞不報(bào)。

 

（十）內(nèi)蒙分公司作為區(qū)域公司，未履行區(qū)域管理的職責(zé)，未能將上級(jí)公司的安全生產(chǎn)管理要求落實(shí)到區(qū)域各基層企業(yè)，對(duì)內(nèi)蒙古某某公司存在的諸多安全生產(chǎn)管理問(wèn)題、隱患長(zhǎng)期不能發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)出內(nèi)蒙分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

 

（十一）上級(jí)公司安全生產(chǎn)部對(duì)某某企業(yè)疏于管理，對(duì)存在的一些問(wèn)題反應(yīng)不及時(shí)，未能制定有針對(duì)性的行之有效的措施，安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞。

 

四、防范措施

 

（一）各企業(yè)要正確認(rèn)識(shí)反違章工作,端正違章管理態(tài)度，要深刻認(rèn)識(shí)到違章是“事故之源”,違章是影響企業(yè)安全生產(chǎn)的頑疾，各企業(yè)必須按照“抓小防大”的理念，深入開(kāi)展“杜絕違章活動(dòng)”，與違章行為進(jìn)行堅(jiān)決斗爭(zhēng)，斬?cái)鄰倪`章到事故的發(fā)展鏈條。如在上級(jí)公司安全檢查中如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違章行為，將直接問(wèn)責(zé)企業(yè)一把手。

 

（二）本次內(nèi)蒙古某某公司“5.24”人身未遂事件暴露出諸多管理問(wèn)題，要求作為一起典型案例在系統(tǒng)各企業(yè)進(jìn)行學(xué)習(xí)。各企業(yè)要深刻吸取本次事件教訓(xùn)，針對(duì)本次事件對(duì)照進(jìn)行深入排查，深挖安全管理中存在問(wèn)題和隱患，并于安全月結(jié)束后統(tǒng)一上報(bào)上級(jí)公司。

 

（三）公司安全生產(chǎn)部將結(jié)合風(fēng)電設(shè)備實(shí)際情況，針對(duì)風(fēng)電兩票執(zhí)行的特點(diǎn)、安全措施的布置、作業(yè)實(shí)施過(guò)程中的危險(xiǎn)點(diǎn)等問(wèn)題，組織召開(kāi)專題會(huì)，研究制定統(tǒng)一的風(fēng)電安全生產(chǎn)規(guī)范性制度，對(duì)各風(fēng)電企業(yè)現(xiàn)行生產(chǎn)管理模式進(jìn)行研討，理順管理關(guān)系，消除安全生產(chǎn)隱患。

 

（四）實(shí)施生產(chǎn)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化管理。各企業(yè)要立即組織開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患全面排查工作，進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備標(biāo)識(shí)；公司安全生產(chǎn)部已制定《風(fēng)電場(chǎng)風(fēng)機(jī)及架空線路設(shè)備標(biāo)識(shí)管理重點(diǎn)要求》，要求每一條線路一個(gè)顏色，每臺(tái)風(fēng)機(jī)塔筒面向道路方向噴涂醒目的設(shè)備編號(hào)，各某某企業(yè)于6月30日前按標(biāo)準(zhǔn)完成此項(xiàng)工作，并修訂標(biāo)準(zhǔn)票庫(kù)。

 

（五）各某某公司要完善防范人身事故措施，補(bǔ)充集電線路作業(yè)防觸電措施，各風(fēng)場(chǎng)結(jié)合設(shè)備的具體情況進(jìn)行細(xì)化，增強(qiáng)措施的可操作性和實(shí)用性；對(duì)各級(jí)人員存在的作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)按照嚴(yán)重程度進(jìn)行排序，編制崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡，分別制定防范措施，并下發(fā)到每名員工。

 

（六）嚴(yán)肅安全培訓(xùn)教育。端正態(tài)度，充分認(rèn)識(shí)安全培訓(xùn)的重要性，嚴(yán)格安規(guī)考試，對(duì)考試不合格人員進(jìn)行嚴(yán)肅考核，對(duì)于員工未掌握的安全知識(shí)點(diǎn)要組織進(jìn)行重新學(xué)習(xí)，對(duì)存在的共性問(wèn)題作為企業(yè)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控。公司安全生產(chǎn)部將結(jié)合“四不兩直”檢查安規(guī)試卷，發(fā)現(xiàn)抄襲行為，將追究企業(yè)一把手責(zé)任。

 

（七）嚴(yán)肅信息報(bào)送管理。嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查規(guī)程中關(guān)于信息報(bào)送的相關(guān)規(guī)定及大唐國(guó)際相關(guān)要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按規(guī)定的內(nèi)容向上級(jí)公司報(bào)告；事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個(gè)人不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故。